Marca Bollo
	Protocollazione	Allo Sportello Unico delle Attività Produttive
del Comune di MARSCIANO

pec: comune.marsciano@postacert.umbria.it

NOMINA DI RAPPRESENTANTE NELLA LICENZA DI SPETTACOLO VIAGGIANTE (art. 8 del TULPS) E CONTESTUALE DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DEL RAPPRESENTANTE.

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________,ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 8 del TULPS,
N O M I N A

nel rispetto dei requisiti della normativa vigente, quale suo rappresentante ai sensi dell’art. 8 del R.D. n. 773/1931 e conduttore delle attrazioni sotto indicate, il/la sig./a______________________________________________ nella licenza per attività di spettacolo viaggiante di cui alla Determinazione del Responsabile dell’Area Sviluppo Economico Trasporti e Tempo Libero del Comune di Marsciano N.___________ del _____________________________________________________________, nell’ambito della manifestazione denominata _________________________________________________________
in località ___________________________________________________________________ (___)
via______________________________________________________________________ n. _____
con le seguenti attrazioni dello spettacolo viaggiante:
1.______________________________________________________________________________ codice identificativo N._________/_________/_________
2.______________________________________________________________________________ codice identificativo N._________/_________/_________
3.______________________________________________________________________________ codice identificativo N._________/_________/_________
4.______________________________________________________________________________ codice identificativo N._________/_________/_________
5.______________________________________________________________________________ codice identificativo N._________/_________/_________

nel periodo dal _________________ al __________________.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000)

D I C H I A R A 

di essere:
 nat___ a ___________________________________________________ (____) il ___________________ residente a _____________________________________________ (____);
in via _______________________________________________________________ n. ________;
 di cittadinanza _________________________________________________________________;
 in possesso del seguente codice fiscale/partita I.V.A.: __________________________________;
 titolare della ditta _____________________________________________________________________
oppure
 legale rapprensentante della società ________________________________________________________

con sede legale in __________________________Via__________________________________N.________
Cod. Fiscale/partita iva____________________________________________________________________
e-mail _______________________________________Pec _______________________________________
iscrizione alla Camera di Commercio di ______________________________ al n. ____________________

(Contrassegnare e completare i casi che ricorrono).

 che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell’organismo che rappresenta cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 10 della L. 31.5.1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni;
 di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli articoli 11 e 12 del TULPS, ed in particolare:
 di non avere riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo ovvero di aver ottenuto la riabilitazione;
 di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misure di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
 di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità e di essere di buona condotta;
 che il recapito, per eventuali comunicazioni inerenti la presente dichiarazione, è il seguente:
Comune ________________________________________________ (____) cap. _____________
via/piazza ___________________________________________________________ n. ________
tel. n. ______________________________ e-mail _____________________________________
pec ___________________________________________________________________________

PRENDE ATTO CHE:

- Amministrazione competente è il Comune di Marsciano – Area Sviluppo Economico, Trasporti e Tempo libero - Ufficio Commercio, presso il quale è possibile prendere visione degli atti. Responsabile del procedimento è il Responsabile dell’Area Sviluppo Economico, Trasporti e Tempo libero Rag. Giuseppe Bianchi..

- Informativa ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30.06.2003 n. 196 
I dati contenuti nel presente documento sono richiesti in quanto previsti dalle disposizioni vigenti in materia e necessari per la conclusione del procedimento per il quale sono resi e verranno  utilizzati esclusivamente a tale scopo. Il conferimento dei dati ha carattere obbligatorio e, pertanto, il mancato conferimento comporta l’invalidità del procedimento. Le operazioni di trattamento saranno effettuate con l’ausilio di mezzi informatici e comprenderanno operazioni di registrazione e di archiviazione. In ogni momento, l’interessato potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/2003; Responsabile del trattamento è il Responsabile dell’Area Sviluppo Economico, Trasporti e Tempo libero Rag. Giuseppe Bianchi.

Data, _____________________
                                                                                                  Firma __________________________

Allegati:
•	 Accettazione del Rappresentante (Allegato A)
•	 Fotocopia documento d’identità del titolare in corso di validità
•	 Attestazione pagamento Diritti SUAP € 15,00
•	Marca da bollo di € 16,00
•	Dichiarazione dei soci ed amministratori corredata di documento d’identità in corso di validità (Allegato B)

Il pagamento dei diritti SUAP deve essere effettuato nella misura e con le modalità indicate sul sito dell’Amministrazione

In particolare, nella causale di versamento occorrerà indicare:

Nomina di rappresentante nella licenza di spettacolo viaggiante

												Allegato A

ACCETTAZIONE DELLA NOMINA A RAPPRESENTANTE
DELLA DITTA________________________________
(Ar.t n. 115 del Testo Unico Leggi di Pubblica Sicurezza approvato con RD n. 773 del 18 giugno 1931; art.  n. 163 del D. Lgs. n. 112 del 31/3/1998)

Il/La  sottoscritto/a
	
nato/a a 
	Prov.
	Il
	
cittadinanza
	
residente in
	Prov.
	Via
	n.
	
Codice fiscale

ACCETTA LA RAPPRESENTANZA DI

Cognome e nome
	
nato a 
	Prov.
	Il
	
Codice fiscale
	cittadinanza
	
residente in
	prov.
	Via
	n.

Per l’esercizio dell’attività di spettacolo viaggiante, di cui alla Determinazione del Responsabile dell’Area Sviluppo Economico Trasporti e Tempo Libero del Comune di Marsciano N.__________ del ______________________

nell’ambito della manifestazione denominata____________________________________________

in località _______________________ (___)Via______________________________ n. _____

con le seguenti attrazioni dello spettacolo viaggiante:
1.______________________________________________________________________________ codice identificativo N._________/_________/_________
2.______________________________________________________________________________ codice identificativo N._________/_________/_________
3.______________________________________________________________________________ codice identificativo N._________/_________/_________
4.______________________________________________________________________________ codice identificativo N._________/_________/_________
5.______________________________________________________________________________ codice identificativo N._________/_________/_________

nel periodo dal _________________ al __________________.

Ai fini di cui sopra, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l’uso di atti falsi o l’esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000), il sottoscritto  
DICHIARA

(barrare le caselle corrispondenti)

 che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell’organismo che rappresenta cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 10 della L. 31.5.1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni;
 di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all’ articolo 11 del TULPS, ed in particolare:
 di non avere riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo ovvero di aver ottenuto la riabilitazione;
 di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misure di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
 di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità e di essere di buona condotta;
 che il recapito, per eventuali comunicazioni inerenti la presente dichiarazione, è il seguente:
e-mail: __________________________________________
Pec: ____________________________________________
Cellulare: _______________________________________
Indirizzo: Comune _______________________________________ (____) cap. ________ via/piazza _________________________________ n. _____. 

PRENDE ATTO CHE:

- Amministrazione competente è il Comune di Marsciano – Area Sviluppo Economico, Trasporti e Tempo libero - Ufficio Commercio, presso il quale è possibile prendere visione degli atti. Responsabile del procedimento è il Responsabile dell’Area Sviluppo Economico, Trasporti e Tempo libero Rag. Giuseppe Bianchi..

- Informativa ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30.06.2003 n. 196 
I dati contenuti nel presente documento sono richiesti in quanto previsti dalle disposizioni vigenti in materia e necessari per la conclusione del procedimento per il quale sono resi e verranno  utilizzati esclusivamente a tale scopo. Il conferimento dei dati ha carattere obbligatorio e, pertanto, il mancato conferimento comporta l’invalidità del procedimento. Le operazioni di trattamento saranno effettuate con l’ausilio di mezzi informatici e comprenderanno operazioni di registrazione e di archiviazione. In ogni momento, l’interessato potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/2003; Responsabile del trattamento è il Responsabile dell’Area Sviluppo Economico, Trasporti e Tempo libero Rag. Giuseppe Bianchi.

Allega alla presente:

 Copia di un documento di riconoscimento valido del rappresentante firmato in originale

Data _______________			
		FIRMA

	

ALLEGATO B
(N:B: Tali dichiarazioni devono essere rese anche dai soci, allegando copia di un documento di identità valido del sottoscrittore)
DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEGLI ALTRI SOCI
(D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445 artt. 46 e 47; D.P.R.  03 Giugno 1998 n. 252)
e
DICHIARAZIONE ANTIMAFIA AI SENSI DELL’ART. 89 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 e s.m.i.

Il/La sottoscritto/a

Cognome _____________________________ Nome ____________________________________ 

C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 

Data di nascita|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Cittadinanza __________________    Sesso: M |__| F |__| 

Luogo di nascita: Stato _________________ Provincia ____ Comune _______________________ 

Residenza: Provincia ____________ Comune __________________________________________ 

Via, Piazza, ecc._____________________________________ N. _____ C.A.P. _______________ 

in qualità di    SOCIO/A dell’azienda (indicare la ragione sociale) __________________________________

consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara

•	di godere dei diritti civili e politici;
•	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
•	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
•	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato;
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).
Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000). 

Data___________________             Firma__________________________________________