ALLEGATO n. 1            
             
  AL SINDACO DEL COMUNE DI MARSCIANO
CAPOFILA  ZONA SOCIALE 4
Largo Garbaldi 1
06055 MARSCIANO (PG)
PEC: comune.marsciano@postacert.umbria.it

Oggetto: AVVISO PUBBLICO PER L’ISTITUZIONE DI UN ELENCO DEI/LLE MEDIATORI/TRICI CULTURALI IN AMBITO SOCIALE PER IL TERRITORIO DELLA MEDIA VALLE DEL TEVERE

Il/La sottoscritto/a 
cognome:___________________________________________________________ 
nome:______________________________________________________________
nata/o il _________________a_______________________________________ Prov.___________________ 
Stato___________________________Codice Fiscale____________________________________________ 
Cittadinanza______________________________________________________________
CHIEDE

di essere iscritto/a nell’Elenco dei/lle Mediatori/trici Culturali in ambito sociale per il territorio della Media Valle del Tevere e pertanto, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (artt. 48-76 D.P.R. 28/12/2000 n. 445)
DICHIARA

- di essere:                                   
- di essere nato/a il ____/____/_____ a ____________ Prov. (_____) Stato ___________________;
- di risiedere in Umbria dal ____/_____/______;
- di risiedere in via/piazza ______________________________ n. _______ Comune _____________
C.A.P. __________ Provincia ________ telefono ________________ cellulare __________________
Email ________________________________________________;
- (se la residenza è diversa dal domicilio) di essere domiciliato/a in via/piazza ___________________
__________ n. ___________________ località ___________________________________________
C.A.P. ___________ Provincia _______ telefono ______________ cellulare ____________________;
- di essere cittadino/a:    □ Comunitario       □ Paesi Europei non UE – specificare___________
_________                   □ Altri Paesi – Specificare _______________________________;
- in caso di non appartenenza ad un paese dell’UE, di possedere regolare permesso di soggiorno o carta di soggiorno emesso/a il ___/____/_____ da _______________________;
- di non avere condanne penali né carichi penali pendenti;
- di possedere una buona conoscenza di cultura e della lingua italiana scritta e parlata;
- di possedere una buona conoscenza di cultura e della lingua scritta e parlata di altri paesi (specificare) ________________________________________________;
- di essere in possesso del diploma di scuola superiore secondaria o equivalente _____________________ conseguito presso ___________________________ nell’anno ____________ specificare la nazione in cui sono stati svolti gli studi _______________________;
- di possedere, inoltre, i seguenti titoli di studio:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
- di conoscere la lingua _______________ scritta e parlata    □ scolastica     □ buona      □ ottima;
- di conoscere la lingua _______________ scritta e parlata    □ scolastica     □ buona      □ ottima;
- di conoscere la lingua _______________ scritta e parlata    □ scolastica     □ buona      □ ottima;
- di conoscere la lingua _______________ scritta e parlata    □ scolastica     □ buona      □ ottima;
- di essere in possesso di specifica formazione in materia di mediazione culturale acquisita in corsi organizzati da enti pubblici o riconosciuti da un ente pubblico italiano;
 - di possedere esperienza nel campo della mediazione culturale come di seguito specificato: 
 
AMBITO DI INTERVENTO	TIPOLOGIA DI INTEVENTO	 	
	Interventi individuali	Progetti Interculturali	Consulenze a équipe e gruppi di lavoro	Attività di ricerca	
Servizi sanitari	 	 	 	 	
Servizi sociali	 	 	 	 	
Scuola	 	 	 	 	
Servizi Socio Educativi	 	 	 	 	
Formazione ed orientamento professionale	 	 	 	 	
Istituzioni giudiziarie	 	 	 	 	
Carcere	 	 	 	 	
Enti locali	 	 	 	 	
Uffici pubblici	 	 	 	 	
Associazioni di Volontariato	 	 	 	 	
Altro (specificare)
…………………………...					

Autorizza che i dati comunicati vengano utilizzati per i fini istituzionali previsti dal D.lgs. n. 196/2003.

Data _________________________
 									FIRMA 
                                                                                              _________________________________
	
Si allega:
-	curriculum professionale in formato europeo
-	copia documento di identità in regolare corso di validità
-	copia del regolare permesso di soggiorno (solo stranieri non appartenenti all’UE)

ALLEGATO B

DICHIARAZIONE DI RISERVATEZZA

Con riferimento all’Elenco dei/lle Mediatori Culturali in ambito sociale della Zona Sociale n. 4 dell’Umbria
Il/La sottoscritto/a (cognome) ____________________________________________
(nome) _____________________________________________________
nato/a: il ____/____/_____ a _____________________________, prov. (____________________)
Stato ___________________________________________________________________________
Residente in via __________________________ n. ______ località _________________________
CAP _________ Città ____________________ Provincia _______ Telefono __________________
Indirizzo email ___________________________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________

in qualità di Mediatore Culturale iscritto all’elenco di cui sopra,

DICHIARA

-	Di avere l’obbligo del rispetto dei diritti e dei doveri della normativa sulla privacy.
-	Di non divulgare o far conoscere a terzi qualsiasi notizia della quale verrà a conoscenza nell’espletamento della prestazione occasionale.
-	Di essere consapevole che la rivelazione del segreto professionale si configura come reato, non solo per i professionisti ma anche per coloro che in virtù della propria arte o del proprio ufficio vengono a conoscenza di dati riservati.
-	Che l’art. 622 del codice penale recita: “Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato di ufficio, o della propria professione o arte, lo rivela, senza giusta causa, ovvero lo impegna a proprio o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare documento, con la reclusione fino ad un anno o con la multa a Euro 516”. Il delitto è punibile a querela della persona offesa (c.p. 120; c.p.p. 336). Il reato è escluso dal consenso dell’assistito alla rivelazione.
-	Che non sussiste dunque l’illecito penale in esame se il paziente acconsente che una terza persona sia presente al colloquio con i sanitari.

Questa dichiarazione è valida per tutte le prestazioni occasionali erogate nell’anno ________

Data _____________
Firma 

                                                                                    ____________________________________

Autorizzo che i dati comunicati vengano utilizzati per i fini istituzionali previsti dal D.Lgs. n. 196/2003.

Data _____________ 

Firma 

                                                                                    __________________________________