Allegato B) dell’Avviso
Domanda di ammissione - Progetto personale
per la “vita indipendente” a favore delle persone con disabilità –
ABITARE IN AUTONOMIA (Co-housing)
DOMOTICA
MOBILITA’
INCLUSIONE SOCIALE E RELAZIONALE

NOME _______________COGNOME_________________________ FIRMA _____________
                                                   
NOME _______________COGNOME_________________________FIRMA  ______________

NOME _______________COGNOME________________________ FIRMA _________________

PRESENTANO
le seguenti domande di ammissione e relativi progetti personali per la “vita indipendente” in co-housing:
(n.d.r. Ciascuna persona con disabilità che intenda realizzare il progetto di “vita indipendente” in co-housing deve compilare e sottoscrivere la propria domanda di ammissione e il formulario di progetto sulla base della presente modulistica e presentarla congiuntamente secondo le modalità previste dall’Avviso.)
Sezione 1): Domanda di ammissione - Progetto personale
per la “vita indipendente” a favore delle persone con disabilità in
 co-housing
ABITARE IN AUTONOMIA (Co-housing)
DOMOTICA
MOBILITA’
INCLUSIONE SOCIALE E RELAZIONALE

QUADRO A – Dati Anagrafici della persona con DISABILITA’

Cognome______________________________Nome___________________________________________
nato/a il _________ a _______________ Prov. ________________ residente in ______________________Comune afferente la Zona Sociale n.___________ Via / P.zza __________________________________________________ n.° ______ CAP_________ domiciliato presso _______________________CAP_____________________tel.__________________cell.______________
Indirizzo email __________________________________________________________________________   
Codice Fiscale___________________________________________________________________________
Stato civile _____________________________________________________________________________
Cittadinanza:
•	cittadino italiano;
•	cittadino comunitario;
•	familiare extracomunitario di cittadini comunitari, titolari di carta di soggiorno o di diritto di soggiorno permanente n.__________ rilasciato da ______________________________con scadenza il _____________;
•	cittadino extracomunitario regolarmente soggiornante in Italia in possesso di carta di soggiorno n._______________ rilasciato da _________________con scadenza il ___________________ o in caso di rinnovo con ricevuta di presentazione in data _________________;
•	titolare di status di rifugiato o protezione sussidiaria  (indicare l’ente che ha rilasciato l’attestato, il numero e la data) _______________________________________________________________________;
•	titolare di status di protezione umanitaria______________________________________;

QUADRO A1- Generalità del rappresentante legale DELla persona con disabilita’
(da compilare solo se necessario)

Cognome ______________________________ Nome ___________________________________________
Eventuale Grado di parentela_______________________ specificare_______________________________________
In qualità di (amministratore di sostegno, tutore, curatore) ______________________________________
nato/a il ________________________________ a ________________________ Prov. ________________
e residente in ___________________________ Comune afferente la Zona sociale n. ___________ Via / P.zza ________________________ n.° ____________
CAP_____________ tel. ___________________Codice Fiscale ____________________________________
Estremi del provvedimento di nomina dell’amministratore di sostegno, tutore, curatore (citare data, numero, soggetto che ha emesso l’atto): ____________________________________________________________________________________	             	

Vista la Deliberazione n. __________ del __________ di approvazione dell’atto di indirizzo per la predisposizione dei progetti di “vita indipendente” e la DGC n. ______________ del ____________ con la quale è stato pubblicato l’Avviso pubblico di selezione per l’accesso ai benefici concessi con i progetti per la  “vita indipendente” a favore delle persone con disabilità.
Consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 46 e 47 nonché dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, punite dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia, nonché delle conseguenze previste dall’art. 75 D.P.R. 445/2000 relative alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
CHIEDE
in qualità di persona con disabilità di essere ammesso o in qualità di legale rappresentante di ammettere la persona con disabilità (Nome______________/Cognome______________), come sopra rappresentata, alla realizzazione del progetto per la “vita indipendente” a favore delle persone con disabilità.

A tale fine
DICHIARA

QUADRO B – Composizione del Nucleo Anagrafico
Componente	Cognome	Nome	Relazione	Luogo di nascita	Data di Nascita	Attività/Lavoro	
I°							
II°							
III°							

QUADRO C – CONDIZIONE DI DISABILITA’

di essere in possesso di attestazione di handicap in situazione di gravità ex art. 3 e altresì art. 4 legge 5 febbraio 1992, n. 104 rilasciata Con verbale n. ____________________ del (data definizione) data ___/___/___ da_______________________________________________________
 ________________________________________________________________________________________

	

QUADRO D – SITUAZIONE REDDITUALE

Di possedere un ISEE socio-sanitario del valore di: € _______________________________________________________(all.1)          

DICHIARA INFINE
•	di godere dei diritti civili e politici. (I cittadini stranieri devono godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza, fatta eccezione per i titolari dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria).
•	In relazione ai dati personali che lo/a riguardano, di aver ricevuto idonea informativa, ai sensi dell’del D. Lgs. 101/2018 circa il trattamento dei dati  contenuti nella presente istanza e di seguito riportati per i fini istituzionali propri dell’Ente e per le finalità di cui alla presente procedura.
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il trattamento dei dati acquisiti nell’ambito del procedimento avverrà in conformità alle norme del Decreto Legislativo n. 101/2018.
Il comune  di Marsciano capofila della  Zona Sociale n.4 e i Comuni di Collazzone, Deruta, Fratta Todina, Massa Marta, Monte Castello di Vibio, San Venanzo e Todi, costituenti la Zona Sociale n.4 sono Titolari del trattamento dei dati gestiti dalle proprie articolazioni organizzative per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali.
I Responsabili del trattamento sono il Responsabile del Coordinamento delle attività della Zona Sociale n.4, e i Responsabili dei Servizi Sociali dei Comuni della Zona Sociale n.4. Il personale impiegato nel percorso del Progetto “vita Indipendente”, nell’ambito dello svolgimento delle proprie mansioni, è incaricato del trattamento dei dati personali.

Data ________________
			                                                                         Firma _____________________________

Quadro E: Parte riservata alla compilazione da parte del Pubblico Ufficiale che attesti che la dichiarazione viene a lui resa da parte della persona con disabilità in presenza di un impedimento dello stesso a sottoscrivere (D.P.R. 445/2000, art. 4).

QUADRO E – IMPEDIMENTO A SCRIVERE E/O SOTTOSCRIVERE:

Il sottoscritto _____________________________________ (Pubblico Ufficiale) riceve la dichiarazione del Sig./Sig.ra Cognome_________________________________ Nome _______________________________
Della cui identità si è accertato tramite il seguente documento ____________________________________
Data ________________
							Il pubblico Ufficiale (Timbro e firma per esteso)
						Firma _______________________________________	

Sezione 2): Formulario di progetto personale per la “vita indipendente” in co-housing

Il/la sottoscritto/a
Nome______________________________ Cognome _________________________________________in qualità di persona con disabilità o il/la sottoscritto/a Nome______________________________ Cognome _________________________________________in qualità di legale rappresentante della persona con disabilità (nome_____ cognome_________)	

DICHIARA

di voler realizzare il seguente progetto personale per la “vita indipendente”:

I.	Obiettivi di vita che si intendono perseguire connessi a salute, relazione affettive e di cura, relazioni sociali, autonomia ed autosufficienza personale, formazione, lavoro, mobilità, espressione personale (a titolo esemplificativo ma non esaustivo) e indicazione in mesi della durata del progetto:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II.	Condizione attuale:

•	Ricovero presso una struttura residenziale al momento della presentazione della domanda:
                                                                                                                                                        SI        NO
•	Svolgimento di uno stage formativo/lavorativo al fine di concludere il proprio percorso scolastico    SI       NO                                                                                                                   
 
•	Esistenza di un progetto di “vita indipendente” in corso (solo per i richiedenti di età superiore a 64 anni al momento di presentazione della domanda):                                                            SI       NO
                                                                                                  
•	Svolgimento di un lavoro				                                                 SI      NO
Se SI, quale ____________________________________________________________________________
Specificare tipologia contratto _____________________________________________________________

•	Frequenza di un corso di studio 			                                                     SI	      NO	
Se SI, quale ____________________________________________________________________________
Presso ________________________________________________________________________________

•	Possesso di patente di guida		                                                                                 SI        NO
Rilasciata da ________________ data di scadenza ____________________________;

Se NO, indicare il mezzo con il abitualmente si sposta___________________________________________

•	beneficio di servizi /interventi sociali, socio-sanitari, sanitari                                              SI      NO
Se SI, specificare di quali interventi o prestazioni si beneficia (es. assistenza domiciliare, contributi economici, trasporto sociale, centro diurno) modalità e tempi (es. ore settimanali di assistenza domiciliare), _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_Presenza di un assistente personale, già contrattualizzato al momento di presentazione della domanda, per lo svolgimento di attività diverse da quelle indicate nel progetto per la “vita indipendente”.                                                                                                                                
                                                                                                                                            SI             NO

Se SI, per un totale di € ______________ mensili.

I.	Obiettivi di prevista evoluzione del progetto connessi a salute, relazione affettive e di cura, relazioni sociali, autonomia ed autosufficienza personale, formazione, lavoro, mobilità, espressione personale (a titolo esemplificativo ma non esaustivo): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II.	Necessità della persona: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	Assunzione con contratto di lavoro dell’assistente personale nel rispetto della normativa vigente:
                                                                                                                                                             SI        NO

Generalità dell’assistente personale (se conosciute al momento di presentazione della domanda):

Cognome_____________________________ Nome ___________________________________________
nato/a il ________________________________ a ________________________ Prov.________________
e residente in ___________________________ Via / P.zza ________________________ n.° ____________
CAP_____________ tel. ___________________Codice Fiscale ____________________________________

•	Assunzione con contratto di lavoro di un familiare:                                                              SI         NO

Generalità del familiare (se conosciute al momento di presentazione della domanda):

Cognome_____________________________ Nome ___________________________________________
Grado di parentela (qualora esistente)_______________ specificare_______________________________
nato/a il ________________________________ a ________________________ Prov.________________
e residente in ___________________________ Via / P.zza ________________________ n.° ____________
CAP_____________ tel. ___________________Codice Fiscale ____________________________________

•	Presenza di persone amici e/o parenti di supporto nella realizzazione del progetto di “vita indipendente” :                                                                                                                     SI                   NO

Generalità dell’amico/parente (se conosciute al momento di presentazione della domanda):

Cognome___________________________ Nome _____________________________________________
nato/a il ________________________________ a _________________ Prov._______________________
e residente in ___________________________ Via / P.zza ________________________ n.° ___________
CAP_____________ tel. ___________________Codice Fiscale ___________________________________

•	Descrizione delle attività per le quali si prevede il supporto dell’assistente personale e/o del familiare, dell’amico o di altro parente (specificare a parte le attività previste per l’assistente personale e la loro eventuale evoluzione durante il periodo di durata del progetto):

a)	attività di mobilità personale: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
b) attività di cura della persona:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
c) attività lavorative:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

d) attività scolastiche, universitarie e formative:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e) attività per il tempo libero e l’inclusione sociale:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
f) attività di comunicazione:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________     

g) Altro, specificare:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	Abitazione presso la quale si intende realizzare il proprio progetto per la “vita indipendente”:
Stato__________________________ Città_________________ Via/P.zza ____________________________
vani n. _______________________Breve descrizione ____________________________________________
•	Di proprietà (o con mutuo)
•	In uso gratuito
•	Usufrutto
•	In affitto con contratto canone previsto nel   contratto              € ___________________________
•	Altro, specificare______________________________________________________________________
Presenza servizi igienici adeguati 						        SI	        NO
Presenza di una superficie adeguata al numero di persone conviventi	                       SI          NO
Presenza di barriere      							                     SI	        NO
Se SI, specificare:  
Esterne ________________________________________________________________________________   
Interne__________________________________________________________________________

             Presenza di un adeguato servizio pubblico di trasporto	                                  SI          NO

Se NO, specificare quali sono le principali problematiche_________________________________________

•	Ausili tecnologici all’autonomia personale (specificare)_________________________________
_____________________________________________________________________________________

I.	Costi previsti, con riferimento alle tipologie ammissibili:

•	Canone di locazione di unità immobiliare
•	totale:  € ___________
•	quota di pertinenza: € _________________
•	Domotica/Ausili tecnologici all’autonomia personale
•	totale:  € ___________
•	quota di pertinenza: € _________________
•	Mobilità
•	totale:  € ___________
•	quota di pertinenza: € _________________

•	Inclusione sociale e relazionale_____________________
•	totale:  € ___________
•	quota di pertinenza: € _________________

•	Altri costi totale (specificare): € ___________________________________________	

INOLTRE DICHIARA:

h) di assumersi personalmente la responsabilità della realizzazione del progetto;
i) di individuare in piena autonomia l’assistente personale, laddove previsto;
j) di assumere, in qualità di datore di lavoro tutti gli obblighi discendenti dall’instaurazione diretta del rapporto di lavoro con l’assistente personale, nel rispetto della normativa, laddove previsto;
k) di rinunciare/rimodulare gli interventi di cui attualmente beneficia, se previsti nel progetto di vita indipendente.    
                                                           INFINE SI IMPEGANA A:
l)rendere le comunicazioni previste dall’art. 8 c. 2 e c. 3 dell’Avviso, nei modi e nei termini ivi previsti;    

	

Data, ____________________________			Firma ______________________________

Parte riservata alla compilazione da parte del Pubblico Ufficiale che attesti che la dichiarazione viene a lui resa dal candidato in presenza di un impedimento dello stesso a sottoscrivere (D.P.R. 445/2000, art. 4).

Il sottoscritto _____________________________________ (Pubblico Ufficiale) riceve la dichiarazione del Sig./Sig.ra Cognome_________________________________ Nome _______________________________
Della cui identità si è accertato tramite il seguente documento ____________________________________
Data ________________
							Il pubblico Ufficiale (Timbro e firma per esteso)
                                                                                                                                         ____________	

Allegati:

1)	copia della certificazione ISEE socio-sanitaria in corso di validità;   
2)	documentazione sociale, socio-sanitaria e sanitaria nell’ipotesi in cui si benefici di servizi/interventi socio- sanitari e sanitari;
3)	copia del documento di identità della persona con disabilità in corso di validità
4)	copia del permesso di soggiorno o del cedolino di rinnovo
5)	copia del documento di identità del rappresentante legale (nell’ipotesi in cui la persona con disabilità sia rappresentata) in corso di validità