Allegato B) dell’Avviso
Domanda di ammissione - Progetto personale
per la “Vita Indipendente” a favore delle persone con disabilità in co-housing 

NOME _______________COGNOME_________________________ FIRMA _____________
                                                   
NOME _______________COGNOME_________________________FIRMA  ______________

NOME _______________COGNOME________________________ FIRMA _________________

PRESENTANO 
le seguenti domande di ammissione e relativi progetti personali per la “Vita Indipendente” in co-housing:
(n.d.r. Ciascuna persona con disabilità che intenda realizzare il progetto di “Vita Indipendente” in co-housing deve compilare e sottoscrivere la propria domanda di ammissione e il formulario di progetto sulla base della presente modulistica e presentarla congiuntamente secondo le modalità previste dall’Avviso.)

Sezione 1): Domanda di ammissione - Progetto personale
per la “Vita Indipendente” a favore delle persone con disabilità in co-housing

QUADRO A – Dati Anagrafici 
Cognome _____________________________ Nome__________________________ nato/a il _________ 
a _______________ Prov. ________ residente in ______________________Comune afferente la Zona 
Sociale n.4 Via / P.zza ________________________________________________ n.° ___ CAP_________ 
domiciliato presso __________________CAP___________tel.____________cell.____________________
Indirizzo e-mail __________________Codice Fiscale___________________________________________
Stato civile __________________________________________________________________________ 
Cittadinanza:
•	cittadino italiano;
•	cittadino comunitario;
•	familiare extracomunitario di cittadini comunitari, titolari di carta di soggiorno o di diritto di soggiorno permanente n.__________ rilasciato da _____________________________con scadenza il _____________; 
•	cittadino extracomunitario regolarmente soggiornante in Italia in possesso di carta di soggiorno n.______________ rilasciato da _________________con scadenza il ___________________ o in caso di rinnovo con ricevuta di presentazione in data _________________;
•	titolare di status di rifugiato o protezione sussidiaria (indicare l’ente che ha rilasciato l’attestato, il numero e la data) ______________________________________________;
•	titolare di status di protezione umanitaria______________________________________;	
QUADRO A1- Generalità del rappresentante legale 
(da compilare solo se necessario)
Cognome ______________________________ Nome __________________________________________
Grado di parentela_______________________ specificare______________________________________
In qualità di (amministratore di sostegno, tutore, curatore) _____________________________________
nato/a il ________________________________ a ________________________ Prov. ________________
e residente nel Comune di ________________________Via / P.zza ______________________________ n.° _________CAP_____________ tel. ___________________
Codice Fiscale ____________________________________
Estremi del provvedimento di nomina dell’amministratore di sostegno, tutore, curatore (citare data, numero, soggetto che ha emesso l’atto): ____________________________________________________________________________________	             	

Vista la Deliberazione della Giunta Comunale n. 266 del 14/12/2017 con la quale è stato approvato l’Avviso pubblico di selezione per l’accesso ai benefici concessi con i progetti per la  “Vita Indipendente” a favore delle persone con disabilità.
Consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 46 e 47 nonché dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, punite dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia, nonché delle conseguenze previste dall’art. 75 D.P.R. 445/2000 relative alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
CHIEDE
In qualità di titolare beneficiario di essere ammesso o in qualità di legale rappresentante di ammettere il titolare beneficiario (Nome________________/Cognome_________________________), come sopra rappresentata, alla realizzazione del progetto per la “Vita Indipendente” a favore delle persone con disabilità.
A tale fine
DICHIARA 
QUADRO B – Composizione del Nucleo Anagrafico
Componente	Cognome	Nome	Relazione	Luogo di nascita	Data di Nascita	Attività/Lavoro	
I°							
II°							
III°							

QUADRO C – CONDIZIONE DI DISABILITA’
di essere in possesso di attestazione di handicap in situazione di gravità ex art. 3, comma 3 e art. 4 della legge 5 febbraio 1992, n. 104 rilasciata con verbale n._________ del (data definizione) data ___/___/___ 
da______________________________. 

QUADRO D – SITUAZIONE REDDITUALE
Di possedere un ISEE del valore di: € _______________________________________________________(all.1)          	

DICHIARA INFINE
•	di godere dei diritti civili e politici. (I cittadini stranieri devono godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza, fatta eccezione per i titolari dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria o status di protezione umanitaria). 
•	In relazione ai dati personali che lo/a riguardano, di aver ricevuto idonea informativa, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/03 (Codice della Privacy) circa il trattamento dei dati personali contenuti nella presente istanza e di seguito riportati per i fini istituzionali propri dell’Ente e per le finalità di cui alla presente procedura.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 ed in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue:
il trattamento dei dati, anche sensibili e giudiziari, collegato all’intervento richiesto, è finalizzato allo svolgimento di compiti istituzionali e viene eseguito presso gli Uffici competenti nel rispetto di leggi e regolamenti e dei principi di necessità e di pertinenza. I dati raccolti potranno essere comunicati a soggetti pubblici e privati nei limiti previsti da leggi e regolamenti.
Il trattamento viene eseguito con l’utilizzo di procedure anche informatizzate nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, con le cautele previste dalle leggi e nel rispetto delle direttive impartite dal Garante per la tutela dei dati personali.
Il conferimento dei dati è in genere facoltativo. Il rifiuto di tutti o parte dei dati richiesti potrebbe causare la mancata erogazione del servizio di assistenza o potrebbe generare difficoltà nella corretta ricerca della migliore soluzione.
Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 ed in particolare, il diritto di conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, ove consentita, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo richiesta al Titolare.
Il Comune di Marsciano capofila della Zona Sociale n. 4 e i Comuni di: Collazzone, Deruta, Fratta Todina, Massa Martana, Monte Castello di Vibio, San Venanzo e Todi, costituenti la Zona Sociale n.4 sono Titolari del trattamento dei dati personali gestiti dalle proprie articolazioni organizzative per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali.
I Responsabili del trattamento sono il Responsabile del Coordinamento delle Attività della Zona Sociale n. 4 e i Responsabili dei Servizi Sociali dei Comuni della Zona Sociale n. 4. 
Il personale impiegato nel percorso del progetto “Vita Indipendente”, nell’ambito dello svolgimento delle proprie mansioni, è incaricato del trattamento dei dati personali.

Data ________________                                                                         Firma _____________________________

Quadro E: Parte riservata alla compilazione da parte del Pubblico Ufficiale che attesti che la dichiarazione viene a lui resa da parte della persona con disabilità in presenza di un impedimento dello stesso a sottoscrivere (D.P.R. 445/2000, art. 4). 

QUADRO E – IMPEDIMENTO A SCRIVERE E/O SOTTOSCRIVERE:
Il sottoscritto _____________________________________ (Pubblico Ufficiale) riceve la dichiarazione del Sig./Sig.ra Cognome________________________________ Nome _______________________________
Della cui identità si è accertato tramite il seguente documento __________________________________
Data ________________			Il Pubblico Ufficiale (Timbro e firma per esteso)
						Firma _________________________________	
Sezione 2): Formulario di progetto personale per la “Vita Indipendente” 
in co-housing

Il/la sottoscritto/a Nome_________________________ Cognome _______________________________ in qualità di titolare beneficiario  o il/la sottoscritto/a Nome______________________________ Cognome _________________________________________in qualità di legale rappresentante del titolare beneficiario (Nome____________________ Cognome___________________________) 	

DICHIARA

di voler realizzare il seguente progetto personale per la “Vita Indipendente”:

I.	Obiettivi di vita che si intendono perseguire connessi a salute, relazione affettive e di cura, relazioni sociali, autonomia, formazione, lavoro, mobilità, espressione personale (a titolo esemplificativo ma non esaustivo) e indicazione in mesi della durata del progetto:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

II.	Condizione attuale:

•	Ricovero presso una struttura residenziale al momento della presentazione della domanda: 
                                                                                                                                                        SI        NO
•	Svolgimento di uno stage formativo/lavorativo al fine di concludere il proprio percorso scolastico                                                                                                SI       NO                                                                                                                   
 
•	Esistenza di un progetto di “Vita Indipendente” in corso                                                           SI       NO 
                                                                                                  
•	Svolgimento di un lavoro				                                                 SI      NO
Se SI, quale ____________________________________________________________________________
Specificare tipologia contratto _____________________________________________________________

•	Frequenza di un corso di studio 			                                                     SI	      NO	
Se SI, quale ____________________________________________________________________________
Presso ________________________________________________________________________________

•	Possesso di patente di guida		                                                                                 SI        NO
Rilasciata da ________________ data di scadenza ____________________________;

Se NO, indicare il mezzo con il quale abitualmente si sposta______________________________________

•	beneficio di servizi /interventi sociali, socio-sanitari, sanitari                                              SI      NO
Se SI, specificare di quali interventi o prestazioni si beneficia (es. assistenza domiciliare, contributi economici, trasporto sociale, centro diurno) modalità e tempi (es. ore settimanali di assistenza domiciliare), _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

•	Presenza di un assistente personale, già contrattualizzato al momento di presentazione della domanda, per lo svolgimento di attività diverse da quelle indicate nel progetto per la “Vita Indipendente”.                                                                                                                                
                                                                                                                                            SI             NO
Se SI, per un totale di € ______________ mensili. 

III.	Obiettivi di prevista evoluzione del progetto connessi a salute, relazione affettive e di cura, relazioni sociali, autonomia personale, formazione, lavoro, mobilità, espressione personale (a titolo esemplificativo ma non esaustivo): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV.	Necessità della persona: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	Assunzione con contratto di lavoro dell’assistente personale nel rispetto della normativa vigente:
                                                                                                                                                             SI        NO

Generalità dell’assistente personale (se conosciute al momento di presentazione della domanda):
Cognome_____________________________ Nome ___________________________________________
nato/a il ________________________________ a ________________________ Prov.________________
e residente in ___________________________ Via / P.zza ________________________ n.° ____________
CAP_____________ tel. ___________________Codice Fiscale ____________________________________

•	Assunzione con contratto di lavoro di un familiare:                                                              SI         NO

Generalità del familiare (se conosciute al momento di presentazione della domanda):

Cognome_____________________________ Nome ___________________________________________
Eventuale grado di parentela ______________________ specificare_______________________________
nato/a il ________________________________ a ________________________ Prov.________________
e residente in ___________________________ Via / P.zza ______________________________________ 
n.° _____ CAP_____________ tel. ___________________Codice Fiscale ___________________________

•	Presenza di persone amici e/o parenti di supporto nella realizzazione del progetto di “Vita Indipendente” :                                                                                                                     SI                   NO 

Generalità dell’amico/parente (se conosciute al momento di presentazione della domanda):

Cognome___________________________ Nome _____________________________________________
nato/a il ________________________________ a _________________ Prov._______________________
e residente in ___________________________ Via / P.zza ________________________ n.° ___________
CAP_____________ tel. ___________________Codice Fiscale ___________________________________ 

•	Descrizione delle attività per le quali si prevede il supporto dell’assistente personale e/o del familiare, dell’amico o di altro parente (specificare a parte le attività previste per l’assistente personale e la loro eventuale evoluzione durante il periodo di durata del progetto):

a)	attività di mobilità personale: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

b)	attività di cura della persona:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c)	attività lavorative:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

d)	attività scolastiche, universitarie e formative:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e)	attività per il tempo libero e l’inclusione sociale:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

f)	attività di comunicazione:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________     

g)	Altro, specificare:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	Abitazione presso la quale si intende realizzare il proprio progetto per la “Vita Indipendente”:
Stato______________________ Città_________________ Via/P.zza _____________________________ 
vani n. _____________________Breve descrizione ____________________________________________
•	Di proprietà (o con mutuo) 
•	In uso gratuito
•	Usufrutto
•	In affitto (canone mensile previsto nel contratto € ___________________________)
•	Altro, specificare_________________________________________________________________
Presenza servizi igienici adeguati 						        SI	        NO
Presenza di una superficie adeguata al numero di persone conviventi	                       SI          NO
Presenza di barriere architettoniche					                     SI	        NO
Se SI, specificare:  
Esterne _______________________________________________________________________________   
Interne________________________________________________________________________

             Presenza di un adeguato servizio pubblico di trasporto	                                  SI          NO

Se NO, specificare quali sono le principali problematiche________________________________________

•	Ausili tecnologici all’autonomia personale (specificare)_________________________________
_____________________________________________________________________________________

V.	Costi previsti, con riferimento alle tipologie ammissibili:
•	Assistente personale: 
                          Stipendio € _________________________________
                          Contributi € _________________________________
                          Totale busta paga mensile (durata in mesi del rapporto di lavoro) € _____________ 
                          Costo totale (totale buste paga per durata in mesi ) €__________________________

•	Canone di locazione di unità immobiliare 
•	totale:  mensile € ___________ 
•	quota di pertinenza mensile: € _________________
•	Ausili tecnologici all’autonomia personale (totale):  € __________________________________
•	Totale: € ________________________________________	

INOLTRE DICHIARA:

h)	di assumersi personalmente la responsabilità della realizzazione del progetto;  
i)	di individuare in piena autonomia l’assistente personale, laddove previsto;
j)	di assumere, in qualità di datore di lavoro tutti gli obblighi discendenti dall’instaurazione diretta del rapporto di lavoro con l’assistente personale, nel rispetto della normativa, laddove previsto; 
k)	di rinunciare/rimodulare gli interventi di cui attualmente beneficia, se previsti nel progetto di Vita Indipendente.    
                                                           INFINE SI IMPEGNA A:
l)	rendere le comunicazioni previste dall’art. 8 c. 2 e c. 3 dell’Avviso, nei modi e nei termini ivi previsti;    	

Data, ____________________________			Firma ______________________________

Parte riservata alla compilazione da parte del Pubblico Ufficiale che attesti che la dichiarazione viene a lui resa dal candidato in presenza di un impedimento dello stesso a sottoscrivere (D.P.R. 445/2000, art. 4). 
Il sottoscritto _____________________________________ (Pubblico Ufficiale) riceve la dichiarazione del Sig./Sig.ra Cognome________________________________ Nome _______________________________
Della cui identità si è accertato tramite il seguente documento __________________________________
Data ________________				Il Pubblico Ufficiale (Timbro e firma per esteso)
                                                                                                                                         ______________________	

Allegati:

1)	copia della certificazione ISEE in corso di validità;   
2)	documentazione sociale, socio-sanitaria e sanitaria nell’ipotesi in cui si benefici di servizi/interventi socio- sanitari e sanitari;
3)	copia del documento di identità del titolare beneficiario.
4)	copia del documento di soggiorno in corso di validità o del cedolino di rinnovo. 
5)	copia del documento di identità del rappresentante legale (nell’ipotesi in cui il titolare beneficiario sia rappresentato).