ZONA SOCIALE N. 4 DELL’UMBRIA

P.O.R. Programma Operativo Regionale F.S.E. (Fondo Sociale Europeo) Umbria 2014-2020 Asse “Inclusione sociale e lotta alla povertà”.
Progetto “Non Autosufficienza (progetti di domiciliarità per anziani non autosufficienti e riduzione della residenzialità”. CUPI69I17000200009

Allegato 4A.1) dell’Avviso Sezione 1): Domanda di ammissione - Progetto di “domiciliarità” a favore delle persone anziane non autosufficienti.

QUADRO A – Dati Anagrafici della persona anziana non autosufficiente  

Cognome ______________________________ Nome __________________________________________
nato/a il _______________________________ a ________________________Prov. __________________
residente in ______________________Comune afferente la Zona Sociale n.4 Via / P.zza 
________________________ n.° ______ CAP_________
domiciliato presso _______________________________________________________________________
CAP_____________tel. _______________ cell._________________Codice Fiscale___________________
Stato civile_____________________ Indirizzo email ________________________________________
Cittadinanza 
•	cittadino italiano;
•	cittadino comunitario;

•	familiare extracomunitario di cittadini comunitari, titolari di carta di soggiorno o di diritto di soggiorno permanente n.__________ rilasciato da ______________________________con scadenza il _____________; 
•	cittadino extracomunitario regolarmente soggiornante in Italia in possesso di carta di soggiorno n._______________ rilasciato da _________________con scadenza il ___________________ o in caso di rinnovo con ricevuta di presentazione in data _________________;
•	titolare di status di rifugiato (indicare l’ente che ha rilasciato l’attestato, il numero e la data)____________________________________________________________________;
•	titolare di status di protezione sussidiaria ______________________________________;

QUADRO A1- Generalità del rappresentante legale DELla persona anziana non autosufficiente.

Cognome ____________________________ Nome ___________________________________________
Grado di parentela_______________________ specificare_______________________________________
In qualità di (amministratore di sostegno, tutore, curatore) ______________________________________
nato/a il ________________________________ a ________________________ Prov. ________________
e residente in ___________________________ Comune afferente la Zona sociale n. 4, 
Via / P.zza ____________________________________ n.° ____________  CAP ____________________
tel. ___________________________ Codice Fiscale ____________________________________
Estremi del provvedimento di nomina dell’amministratore di sostegno, tutore, curatore (citare data, numero, soggetto che ha emesso l’atto): ____________________________________________________________________________________	             	

Vista la Deliberazione n.  1420 del 27.11.2017 di approvazione dell’atto di indirizzo per la predisposizione dei Progetti di domiciliarità e la DGC n. 269 del 22.11.2017,  con la quale è stato pubblicato l’Avviso pubblico per la selezione di candidature di accesso ai benefici concessi con i progetti per la “domiciliarità” a favore delle persone con disabilità;
Consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 46 e 47 nonché dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, punite dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia, nonché delle conseguenze previste dall’art. 75 D.P.R. 445/2000 relative alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
CHIEDE
Di essere ammesso in qualità di persona anziana non autosufficiente o in qualità di legale rappresentante di ammettere la persona anziana non autosufficiente (Nome_______________/Cognome________________), come sopra rappresentata, sulla base della valutazione effettuata da parte dei servizi territorialmente competenti, alla realizzazione del progetto per domiciliarità a favore delle persone anziane non autosufficienti.
A tale fine
DICHIARA 
QUADRO B – Composizione del Nucleo Anagrafico
Componente	Cognome	Nome	Relazione	Luogo di nascita	Data di Nascita	Condizione:
	
I°							
II°							
III°							

QUADRO C – CONDIZIONE DI DIPENDENZA ASSISTENZIALE O DI NON AUTOSUFFICIENZA
•	di essere in possesso di attestazione di handicap in situazione di gravità ex art. 3 e 4 legge 5 febbraio 1992, n. 104 rilasciata in data ___/___/___ da________ _____________________________________________________,  con verbale n. ________________.
•	di essere riconosciuto Invalido civile almeno al 75% riconosciuta dal __________________________
da _______________________________________	

QUADRO D – SITUAZIONE REDDITUALE
Di possedere un ISEE del valore ricompreso tra: 
•	fino ad € 5.000,00                                                                                                                              
•	da € 5.001,00 ad € 10.000,00                                                                                                           
•	da € 10.001,00 ad € 15.000,00                                                                                                         
•	da € 15.001,00 ad € 20.000,00                                                                                                	
                                                                   
DICHIARA INFINE
•	di godere dei diritti civili e politici. (I cittadini stranieri devono godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza, fatta eccezione per i titolari dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria).
•	in relazione ai dati personali che lo/a riguardano, di aver ricevuto idonea informativa, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/03 (Codice della Privacy) circa il trattamento dei dati personali contenuti nella presente istanza e di seguito riportati per i fini istituzionali propri dell’Ente e per le finalità di cui alla presente procedura.
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 ed in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue:
il trattamento dei dati, anche sensibili e giudiziari, collegato all’intervento richiesto, è finalizzato allo svolgimento di compiti istituzionali e viene eseguito presso gli Uffici competenti nel rispetto di leggi e regolamenti e dei principi di necessità e di pertinenza. I dati raccolti potranno essere comunicati a soggetti pubblici e privati nei limiti previsti da leggi e regolamenti.
Il trattamento viene eseguito con l’utilizzo di procedure anche informatizzate nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, con le cautele previste dalle leggi e nel rispetto delle direttive impartite dal Garante per la tutela dei dati personali.
Il conferimento dei dati è in genere facoltativo. Il rifiuto di tutti o parte dei dati richiesti potrebbe causare la mancata erogazione del servizio di assistenza o potrebbe generare difficoltà nella corretta ricerca della migliore soluzione.
Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 ed in particolare, il diritto di conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, ove consentita, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo richiesta al Titolare.
Titolari del trattamento dei dati personali sono i Comuni della Zona Sociale 4 e  il Comune di Marsciano, in qualità di Comune capofila della Zona Sociale n. 4. Responsabili  del trattamento sono i Responsabili dei Servizi Sociali di ciascun  Comune e il Responsabile dell’Area Sociale del Comune di Marsciano, quale capofila.  Ai sensi del D.Lgs n. 196/2003, il richiedente autorizza il Comune di Marsciano, capofila della Zona Sociale n. 4, a richiedere agli Uffici competenti ogni eventuale atto, certificazione, informazione, ritenute utili ai fini della valutazione della domanda.
Data ________________
    Firma                      ______________________________

Quadro E: Parte riservata alla compilazione da parte del Pubblico Ufficiale che attesti che la dichiarazione viene a lui resa dal candidato in presenza di un impedimento dello stesso a sottoscrivere (D.P.R. 445/2000, art. 4). 

QUADRO E – IMPEDIMENTO A SCRIVERE E/O SOTTOSCRIVERE:

Il sottoscritto _____________________________________ (Pubblico Ufficiale) riceve la dichiarazione del Sig./Sig.ra Cognome_________________________________ Nome _______________________________
Della cui identità si è accertato tramite il seguente documento ____________________________________
Data ________________
							Il pubblico Ufficiale (Timbro e firma per esteso)
						Firma _______________________________________	

Sezione 2): Formulario di Progetto personale per la “domiciliarità” 

Il/la sottoscritto/a
Nome______________________________ Cognome _________________________________________in qualità di persona anziana non autosufficiente o il/la sottoscritto/a Nome______________________________ Cognome _________________________________________in qualità di legale rappresentante della persona anziana non autosufficiente (nome______________ cognome___________________) 	

DICHIARA

di voler realizzare il seguente progetto personale per la domiciliarità:

I.	Obiettivi del progetto e durata dello stesso:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II.	Condizione attuale:  

•	Ricovero presso una struttura residenziale al momento della presentazione della domanda: 
SI       NO

•	beneficio di servizi /interventi sociali, socio-sanitari, sanitari                                              
SI      NO
Se SI, specificare di quali interventi o prestazioni si beneficia (es. assistenza domiciliare, contributi economici, trasporto sociale, centro diurno) modalità e tempi (es. ore settimanali di assistenza domiciliare), ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

•	Presenza di un assistente familiare, già contrattualizzato al momento di presentazione della domanda, per lo svolgimento di attività diverse da quelle indicate nel progetto per la “domiciliarità”.                                                                                                                                
                                                                                                                                            
SI             NO

             Se SI, per un totale di € _________________ mensili. 

III.	Obiettivi di prevista evoluzione del progetto connessi a salute, relazione affettive e di cura, relazioni sociali, autonomia ed autosufficienza personale, formazione, lavoro, mobilità, espressione personale (a titolo esemplificativo ma non esaustivo): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV.	Necessità della persona: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	Assunzione con contratto di lavoro dell’assistente familiare nel rispetto della normativa vigente:
                                                                                                                                                             SI        NO

Generalità dell’assistente familiare (se conosciute al momento di presentazione della domanda):

Cognome_____________________________ Nome ___________________________________________
nato/a il ________________________________ a ________________________ Prov.________________
e residente in _______________________Via / P.zza _______________________________ n.° ______ CAP_________ tel. __________________________Codice Fiscale _______________________________
Stato civile_____________________________Cittadinanza 2  ___________________________________

V.	Tipologia di contratto stipulato e impegno orario mensile (specificare):
________________________________________________________________________________

VI.	Costi previsti:
•	Assistente familiare: 
                          Stipendio € _________________________________
                          Contributi € _________________________________
                          Totale busta paga mensile € ___________________________
                          Costo totale (totale buste paga per durata in mesi ) €__________________________

•	Altri costi totale (specificare): € ___________________________________________

INOLTRE DICHIARA

-	di assumersi personalmente la responsabilità della realizzazione del progetto;  
-	di individuare in piena autonomia l’assistente familiare;
-	di assumere, in qualità di datore di lavoro tutti gli obblighi discendenti dall’instaurazione diretta del rapporto di lavoro con l’assistente familiare nel rispetto della normativa; 
-	di rinunciare/rimodulare gli interventi di cui attualmente beneficia, se previsti nel progetto di domiciliarità.
INFINE SI IMPEGNA:

-	ad uscire dalla struttura residenziale nella quale è ricoverato nell’ipotesi di cui all’art. 3 comma 2 dell’Avviso. 
-	a rendere le comunicazioni previste dall’art. 8 c. 2 e c. 3 dell’Avviso, nei modi e nei termini ivi previsti.   

Data, ____________________________			Firma ______________________________

Parte riservata alla compilazione da parte del Pubblico Ufficiale che attesti che la dichiarazione viene a lui resa dal candidato in presenza di un impedimento dello stesso a sottoscrivere (D.P.R. 445/2000, art. 4). 

Il sottoscritto _____________________________________ (Pubblico Ufficiale) riceve la dichiarazione del Sig./Sig.ra Cognome_________________________________ Nome _______________________________
Della cui identità si è accertato tramite il seguente documento ____________________________________
Data ________________
							Il pubblico Ufficiale (Timbro e firma per esteso)
                                                                                                                                         ____________	

Allegati:

1)	copia della certificazione ISEE;   
2)	documentazione sociale, socio-sanitaria e sanitaria nell’ipotesi in cui si benefici di servizi/interventi socio- sanitari e sanitari;
3)	copia del documento di identità della persona anziana non autosufficiente.
4)	copia del permesso di soggiorno o del cedolino. 
5)	copia del documento di identità del rappresentante legale (nell’ipotesi in cui la persona con persona anziana non autosufficiente).