Al Comune di Marsciano
Largo Garibaldi, 1
06055 Marsciano (PG)
comune.marsciano@postacert.umbria.it.it

AVVISO PUBBLICO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALL’AFFIDAMENTO DI SERVIZI VOLTI ALL’ATTIVITA' DI ADEGUAMENTO DEL COMUNE ALLA NORMATIVA EUROPEA SULLA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI - Formazione, Gestione dei registri, Assunzione del ruolo di Responsabile della Protezione Dati (D.P.O.) CIG: Z6022FFF9F
DI ADEGUAMENTO DEL COMUNE DI PIANORO ALLA NORMATIVA EUROPEA SULLA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI - Consulenza, formazione, software di gestione dei registri, Assunzione del ruolo di Responsabile della Protezione Dati (D.P.O.) AVVISO PUBBLICO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALL’AFFIDAMENTO DI SERVIZI VOLTI ALL’ ATTIVITA'

(da rendere, sottoscritta digitalmente dal Legale Rappresentante o 
Procuratore - in tal caso allegare copia  della procura - in carta semplice)
Il sottoscritto	
nato a							il	
in qualità di (Titolare, Legale Rappresentante o Procuratore)	
dell’impresa/consorzio	
con sede legale in 	Stato	
Via							n.	
Tel.				   PEC	
P. IVA					Codice Fiscale	
Iscrizione al Registro delle Imprese : N°	Provincia	

PRESO ATTO
di tutte le condizioni e dei termini di partecipazione stabiliti nell’Avviso di cui alla Determina Dirigenziale n. __ del ________ 2018, pubblicato sul sito internet istituzionale del Comune di Marsciano in data ________ 2018
MANIFESTA
l’interesse del soggetto suindicato a partecipare alla procedura individuata in oggetto ed a questo effetto
DICHIARA
con espresso riferimento all’operatore economico che rappresenta, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e successive modifiche ed integrazioni, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative all’affidamento dei contratti pubblici

A - FORMA DI PARTECIPAZIONE:
di partecipare alla procedura in qualità di:
q	concorrente singolo (imprenditore individuale o società)
q	mandatario di Raggruppamento Temporaneo di Imprese (RTI) già costituito o consorziato di Consorzio ordinario già costituito (art. 45 comma 2 lett. d) o e) del D.Lgs. 50/2016) composto da:
Mandanti o consorziati (codice fiscale, denominazione, provincia)	Parte del servizio da eseguire	

q	mandatario di Raggruppamento Temporaneo di Imprese (RTI) non ancora costituito o consorziando di Consorzio ordinario non ancora costituito (art. 45 comma 2 lett. d) o e) del D.Lgs. 50/2016) composto da:
Mandanti o consorziandi (codice fiscale, denominazione, provincia)	Parte del servizio da eseguire	

q	mandante di Raggruppamento Temporaneo di Imprese (RTI) (art. 45 comma 2 lett. d) del D. Lgs. 50/2016)
q  consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45 comma 2 lett. b) del D.Lgs. 50/2016)
Consorziate esecutrici	Parte del servizio da eseguire	

q  consorzio tra imprese artigiane (art. 45 comma 2 lett. b) del D.Lgs. 50/2016)
Consorziate esecutrici (codice fiscale, denominazione, provincia)	Parte del servizio da eseguire	

q  consorzio stabile (art. 45 comma 2 lett. c) del D.Lgs. 50/2016)
Consorziate esecutrici (codice fiscale, denominazione, provincia)	Parte del servizio da eseguire	

q  componente di consorzio designata come esecutrice (art. 45 comma 2 lett. b) o c) del D.Lgs. 50/2016)
q 	altra forma, specificare: ________________________________________________________________

e di non partecipare in qualsiasi altra forma alla presente procedura;

B -POSSESSO DEI REQUISITI DI IDONEITA’ GENERALE E SPECIALE

q	di essere in possesso dei requisiti di idoneità generale di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016
q	di essere iscritti al Registro al registro delle imprese CCIAA con oggetto sociale nel settore oggetto del contratto;
q	di essere iscritti al mercato elettronico MEPA nella categoria “SERVIZI- Servizi per l’Information Comunication Technology”;
	di attenersi, ai sensi dell’art. 2, comma 3, del D.P.R. 16 aprile 2013 n. 62 e del vigente Codice Etico e di Comportamento approvato con deliberazione della G.C. n. 13/2014,  personalmente e tramite il personale preposto, agli obblighi di condotta, per quanto compatibili, previsti dai suddetti Codici che il sottoscritto  dichiara di conoscere ed accettare; 

	di non trovarsi nella condizione prevista dall’art. 53, comma 16-ter, del D.Lgs. 165/2001;

	Esperienza nella prestazione di servizi analoghi presso almeno due Enti Locali senza essere incorsi in contestazioni per gravi inadempienze, acquisita con l’esecuzione dei seguenti contratti:
Ente/Amministrazione
Committente	OGGETTO	Durata
contratto	Importo            contratto	CIG                  

					

q	di essere in possesso dei requisiti speciali di partecipazione individuati all’art. 4 del suindicato avviso e che le figure professionali richieste sono individuate nei seguenti professionisti:
Cognome e Nome	Data e luogo di nascita	Titolo di Studio	Eventuale iscrizione Albo (Provincia, numero e data)	

				

Si è presa visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali resa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003.

Luogo e data _______________________
IL DICHIARANTE
________________________________
        			         (timbro e firma)