Ai sensi del D.P.R. 26 ottobre 1972 n. 642 
e s.m.i. 
Marca da Bollo del valore
Di € 16,00 

Allegato A)

Al Signor SINDACO del Comune di
 MARSCIANO
Area Sviluppo Economico Trasporti Tempo Libero
06055 MARSCIANO (PG)
pec: comune.marsciano@postacert.umbria.it 

OGGETTO: Contributi per “Innovazione Tecnologica, Promozione Digitale e Sicurezza Passiva” – Domanda di Ammissione.

DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE

Il/La Sottoscritto/a: ……………………………………………………………………………………

Nato/a a ………………………………….. il ……………………..… 

IN QUALITA’ TITOLARE/ LEGALE RAPPRESENTANTE dell’impresa:

DATI IDENTIFICATIVI DELL’IMPRESA

Denominazione ……………………………………..…………………………………………………. 

con sede operativa in Marsciano Via/Piazza ………….………………………………… n. …… 

Codice Fiscale e P.IVA. ………………………………………………………….attività esercitata:         

……………………………………………………………………………………………..,

Iscritta Alla C.C.I.A.A. di ……………………… al n. …………………. in data …………………..

e-mail: ………………………………………………….

CHIEDE
Con riferimento all’”Avviso Pubblico relativo alla Concessione di Contributi per Innovazione Tecnologica, Promozione Digitale e Sicurezza Passiva” di essere ammesso a beneficiare del  contributo di € 1.000,00 al netto di IVA e a tale scopo, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi degli artt. 75 e 76 del DPR 28.12.2000 n. 445 e s.m.i.
DICHIARA

•	Di essere in possesso dei requisiti richiesti per l’ammissione al contributo e stabiliti dall’Avviso Pubblico;
•	Di non avere debiti di qualsiasi natura nei confronti dell’Amministrazione Comunale;
•	Di essere in regola con la contribuzione obbligatoria INPS e INAIL per i collaboratori, i soci ed il personale dipendente.
•	Di non essere in condizione di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo o che nei suoi confronti non ci sia stato un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
•	Di essere a conoscenza di tutte le condizioni stabilite dall’Avviso Pubblico e di accettarle integralmente;
•	Di essere informato che i dati personali forniti sono trattati dal Comune di Marsciano per le finalità connesse alla Concessione del Contributo, ai sensi del Regolamento UE 679 del 27 aprile 2016.
•	Di essere a consapevole che il conferimento dei dati ha natura obbligatoria ai fini dell’adozione del provvedimento finale;

ALLEGA

•	Fotocopia documento di identità in corso di validità
•	Relazione descrittiva del progetto/intervento per il quale si richiede contributo
•	Preventivo di spesa

Marsciano, …………………………….                                  FIRMA

                                                                            ……………………………………

INFORMATIVA EX ART. 13 REGOLAMENTO UE 2016/679
(Protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali)

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679, il Comune di Marsciano informa che i dati saranno raccolti dal Comune di Marsciano per finalità legate alla gestione del presente procedimento ed inoltre:
•	Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Marsciano nella persona del Sindaco Pro-Tempore TODINI Alfio residente per la carica in Marsciano (PG) Largo Garibaldi n. 1 – 06055;
•	Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile dell’Area Sviluppo Economico Trasporti Tempo Libero Rag. Giuseppe Bianchi del Comune di Marsciano (PG) Largo Giuseppe Garibaldi n. 1 – Tel: 075-8747252 – e-mail: g.bianchi@comune.marsciano.pg.it  PEC: comune.marsciano@postacert.umbria.it.
•	Che il conferimento dei dati, ha natura obbligatoria al fine dell’adozione del provvedimento finale.
•	Che il rifiuto di tale conferimento comporta l’esclusione dal procedimento di cui trattasi.
•	Che il Responsabile della Protezione dei Dati potrà essere contattato al seguente indirizzo di Posta Elettronica: rpd@comune.marsciano.pg.it  
•	Che potrà far valere in qualsiasi momento e ove possibile i suoi diritti, in particolare con riferimento al diritto di accesso ai suoi dati personali, nonché al diritto di ottenere la rettifica, o la limitazione, l’aggiornamento e la cancellazione, nonché conriferimento al diritto di portabilità dei dati e al diritto di opposizione al trattamento che prevalga sugli interessi dell’interessato o per l’accertamento, l’esercizio e la difesa di un diritto in sede giudiziaria.
•	Che il trattamento dei dati raccolti avverrà sia in cartaceo che con sistemi informatici, esclusivamente per il procedimento cui si riferiscono.
•	Che il trattamento dei dati si protrarrà per il tempo strettamente necessario alla conclusione del procedimento di cui trattasi.
•	Che ha il diritto di proporre reclamo all’autorità di controllo (Garante Privacy).