Allegato A) – MODELLO DI DOMANDA 

AVVISO PUBBLICO
PER LA SELEZIONE DI ESPERTI IN ELETTROTECNICA PER IL CONFERIMENTO DI INCARICO DI MEMBRO COMPONENTE EFFETTIVO E MEMBRO SUPPLENTE IN SENO ALLA COMMISSIONE COMUNALE DI VIGILANZA SUI LOCALI DI PUBBLICO SPETTACOLO PER IL TRIENNIO 2019-2021
(Approvato con  Delibera della Giunta Comunale n.  199 del 08.11.2018)

Al Comune di Marsciano 
Largo Giuseppe Garibaldi, 1 
06055 – MARSCIANO (PG) 

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________, 

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare all’avviso pubblico di selezione per il conferimento dell’incarico di esperto in elettrotecnica (componente effettivo e supplente) in seno alla Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo (C.C.V.L.P.S.) 
A tal fine, consapevole, ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000, delle responsabilità penali cui va incontro chi rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal citato DPR 445/2000 e del fatto che le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR sono considerate come rese a pubblico ufficiale, 

DICHIARA

sotto la propria responsabilità quanto segue: 

Cognome__________________________________Nome ___________________________ nato/a a 

_____________________________ in data ___/___/______ e residente in ______________________

Via/Piazza ____________________________________ n. ___ - Cap._____.

e-mail: _______________________________, Pec: ________________________________

 Di essere in possesso dei titoli di studio/formativi e/o professionali richiesti dall’Avviso pubblico e descritti nell’allegato curriculum ed in particolare di essere in possesso del diploma di Laurea di _____________________________________________________ conseguito in data ___/ ___/_____

presso_________________________________________________________; 

ovvero del Diploma di______________________________________ conseguito in data 

___/___/_____ presso __________________________________.

 Di essere iscritto al n. ________ in data _______________ del seguente Albo professionale 

__________________________________________.

 Di essere iscritto al n. _________ in data ______________ del seguente Collegio professionale

_________________________________________;

 Di essere cittadino/a italiano/a ovvero di uno degli Stati Membri dell’Unione Europea; 

 Di essere nel pieno godimento dei diritti civili e politici; 

 Di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, o qualsiasi altra condizione, che comprometta la capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione; 

 Di non essere incorso/a in inadempimenti nei confronti del comune in relazione a precedenti rapporti giuridici. 

	Di aver preso visione di tutte le condizioni previste nell’Avviso per la selezione di “Per il conferimento di incarico di membro componente effettivo e membro supplente in seno alla Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo per il triennio 2019-2021” e di accettarle integralmente; 

 Ai fini dell’attribuzione del punteggio di cui alla lettera B) dei criteri di valutazione (tabella art. 7 dell’Avviso), dichiara di aver fatto parte, delle seguenti Commissioni Comunali o Provinciali di Vigilanza sui locali di Pubblico Spettacolo, in qualità di Membro Effettivo (E) ovvero Supplente (S) per i seguenti periodi: 

	(E) – (S) _____________________________________________   dal _________ al ___________
                                               (CCVLPS del Comune di..) 

	(E) – (S)______________________________________________   dal _________ al ___________
                                               (CCVLPS del Comune di..) 

	(E) – (S)______________________________________________   dal _________ al ___________
                                                (CCVLPS del Comune di..) 

 Allega alla presente (a pena di esclusione): 

1. fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità; 
2. dettagliato curriculum, datato e firmato. 

 Allega altresì (facoltativo) la seguente documentazione, che il sottoscritto ritiene utile nel proprio interesse, in grado di consentire la valutazione di specifiche comptenze e capacità allo svolgimento dell’incarico:
____________________________________
____________________________________    

 Autorizzo il trattamento dei dati personali presenti nel Curriculum Vitae e nella presente istanza, ai sensi dell’art. 13 del GDPR 679/2016, per le finalità proprie dell’istanza.

                                                                                                     IN FEDE

                                                                                     ______________________

INFORMATIVA ART. 13 REGOLAMENTO UE 2016/679
(Protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali)

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679, il Comune di Marsciano informa che i dati saranno raccolti dal Comune di Marsciano per finalità legate alla gestione del presente procedimento ed inoltre:
•	Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Marsciano nella persona del Sindaco Pro-Tempore TODINI Alfio residente per la carica in Marsciano (PG) Largo Garibaldi n. 1 – 06055;
•	Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile dell’Area Sviluppo Economico Trasporti Tempo Libero Rag. Giuseppe Bianchi del Comune di Marsciano (PG) Largo Giuseppe Garibaldi n. 1 – Tel: 075-8747252 – e-mail: g.bianchi@comune.marsciano.pg.it  PEC: comune.marsciano@postacert.umbria.it.
•	Che il conferimento dei dati, ha natura obbligatoria al fine dell’adozione del provvedimento finale.
•	Che il rifiuto di tale conferimento comporta l’esclusione dal procedimento di cui trattasi.
•	Che il Responsabile della Protezione dei Dati potrà essere contattato al seguente indirizzo di Posta Elettronica: rpd@comune.marsciano.pg.it  
•	Che potrà far valere in qualsiasi momento e ove possibile i suoi diritti, in particolare con riferimento al diritto di accesso ai suoi dati personali, nonché al diritto di ottenere la rettifica, o la limitazione, l’aggiornamento e la cancellazione, nonché conriferimento al diritto di portabilità dei dati e al diritto di opposizione al trattamento che prevalga sugli interessi dell’interessato o per l’accertamento, l’esercizio e la difesa di un diritto in sede giudiziaria.
•	Che il trattamento dei dati raccolti avverrà sia in cartaceo che con sistemi informatici, esclusivamente per il procedimento cui si riferiscono.
•	Che il trattamento dei dati si protrarrà per il tempo strettamente necessario alla conclusione del procedimento di cui trattasi.
•	Che ha il diritto di proporre reclamo all’autorità di controllo (Garante Privacy).