Al COMUNE DI MARSCIANO
Zona Sociale n.4,Ufficio Di Piano 
Via Largo Garibaldi, 1 06055 Marsciano 
Pec: comune.marsciano@postacert.umbria.it
Istanza di ammissione all’elenco dei fornitori per l’erogazione di prestazioni integrative nell’ambito del Progetto Home Care Premium 2019-Assistenza Domiciliare/Fornitura supporti- (ai sensi del D.M. n. 45/97)

Il/La Sottoscritto/a ____________________________nato/a ___________________________

il __________________________Residente nel Comune di _______________Provincia_______ 

in Via ________________________________________________________________________

quale Legale Rappresentante del/della _______________________________________________

con sede nel Comune di_________________ __________________________Provincia _______

C.F.______________________________________ e con P.I.____________________________ 

Telefono n.___________________________________ PEC ____________________________
con espresso riferimento del soggetto che rappresenta,
chiede
di essere ammesso all’elenco dei fornitori delle prestazioni socio assistenziali a favore di persone non autosufficienti, nell’ambito del Progetto Home Care Premium 2019-Assistenza Domiciliare/Fornitura supporti per il quale il Comune di Marsciano, capofila della Zona Sociale n.4 ha aderito attraverso la stipula di un accordo, per quanto sotto elencato:.
Denominazione	Indicazione dei servizi da eseguire	Referente amministrativo	Telefono	

				

Data Firma____________________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (D.P.R. N. 445/00)
Domanda di adesione al Progetto “Home Care Premium 2019” -Assistenza Domiciliare/Fornitura supporti per l’erogazione di prestazioni socio assistenziali a favore di dipendenti o ex dipendenti pubblici, per i loro coniugi conviventi ed i loro famigliari di primo grado.

Il/La Sottoscritto/a ____________________________nato/a ___________________________

il __________________________Residente nel Comune di _______________Provincia_______ 

in Via ________________________________________________________________________

quale Legale Rappresentante del/della _______________________________________________

con sede nel Comune di_________________ __________________________Provincia _______

C.F.______________________________________ e con P.I.____________________________ 

Telefono n.___________________________________ PEC ____________________________

con espresso riferimento del soggetto che rappresenta,
DICHIARA
(ai sensi degli art 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 con espresso riferimento al soggetto che rappresenta, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti)

Di possedere i requisiti di ordine generale:

a.	previsione, nell’oggetto sociale riportato nell’atto costitutivo e/o nello statuto, dello svolgimento di servizi socio assistenziali e/o di sollievo, e/o mutuo aiuto, solidarietà sociale;
b.	iscrizione agli appositi albi o registri ove prescritti da disposizione di legge nazionale o regionale;
c.	inesistenza, nei confronti dei legali rappresentanti e dei componenti degli organi di amministrazione, di alcuna condanna con sentenza passata in giudicato per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale o, comunque, per delitti finanziari e che nulla risulta a carico degli stessi soggetti nel casellario giudiziario;
d.	non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione o situazioni equivalenti e inesistenza di domande pendenti di concordato e/o di amministrazione controllata;
e.	essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori;
f.	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (Legge n°68/99);
g.	essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte, dirette ed indirette, e delle tasse;
h.	non avere pendenze, a carico del legale rappresentante degli amministratori e dei loro famigliari, procedimenti per i reati previsti dall’art. 416 bis del Codice Penale (associazioni di tipo mafioso, ex art. 1 della Legge n. 646/82, art. 85 D.lgs 159/2011) e che gli stessi non sono stati condannati per taluno di essi;
i.	essere in regola con la disciplina in materia di sicurezza ai sensi del D.Lgs 81/08;
j.	rispettare, nei confronti dei propri dipendenti, i vigenti C.C.N.L. ed i contratti integrativi di categoria di riferimento;
k.	essere in possesso della certificazione dei Sistemi di Gestione per la Qualità UNI EN ISO 9001:2008 (rilasciato da organismo di certificazione accreditato), o certificato equivalente alla certificazione;
DICHIARA INFINE

Di consentire al trattamento dei dati e di essere informato che i dati contenuti nella presente dichiarazione sono raccolti e trattati per i soli fini inerenti il presente avviso pubblico e che in relazione ai dati forniti il trattamento è effettuato ai sensi del D. Lgs. 10/08/2018 n. 101, recante “Disposizioni per l’adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché  alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 95/46/CE (regolamento generale sulla protezione dei dati). (18G00129) (GU Serie Generale n.205 del 04-09-2018)”.

Data _____________________________

(Timbro e firma del legale rappresentante dell’ente dichiarante)