DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DI UNA BORSA DI STUDIO UNIVERSITARIA INTITOLATA ALLA MEMORIA DEL MAESTRO LUIGI SARGENTINI
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ANNO ACCADEMICO 2016/2017

							     AL SINDACO DEL COMUNE DI MARSCIANO

Il/La Sottoscritto/a______________________________________________________________________

Nato/a a ________________________ il ____________________ e residente nel Comune di Marsciano, 

Frazione____________________ Via ______________________________n. ___Tel. ________________

Email_________________________Codice fiscale___________________________________

Chiede di poter partecipare all’assegnazione di una borsa di studio universitaria, istituita dall’Amministrazione Comunale, intitolata alla memoria del “Maestro Luigi Sargentini”.
	
Consapevole delle sanzioni amministrative (art. 75) e penali (art. 76) disciplinate dal d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o mendaci, dichiara di conoscere ed accettare incondizionatamente le norme del bando approvato con deliberazione della Giunta Comunale n. 71 del 13.4.2017 e dichiara altresì:

 Di essere residente nel Comune di Marsciano
 Di avere conseguito il diploma di maturità nell’anno scolastico_______________________presso l’Istituto_________________________________con sede in _______________________________con punteggio____________
 Di essere regolarmente iscritto al corso di laurea in ______________________________________ 
presso l’Università di ______________________________________ con durata di anni____________

		 I livello anno di corso___________________________________
		 II livello anno di corso__________________________________

 Di essere in possesso dei requisiti ISEE previsti dal bando 

Il/la richiedente si impegna, (a pena di decadenza) nel caso di assegnazione della borsa di studio, ad esibire la documentazione relativa a quanto dichiarato, oltre ad ogni altra documentazione che all’uopo potrà essere richiesta, nei tempi assegnati.

Allega alla presente istanza  (a pena di esclusione) i seguenti documenti:
 copia fotostatica del documento di identità valido
 certificazione ISEE in corso di validità
****
 Nel caso di disabilità ex legge 104/92 o invalidità non inferiore al 66% allega documentazione

								            Firma

Marsciano,___________________				     _____________________________________________

Consenso al trattamento dei dati personali
Io sottoscritto, informato ai sensi del D.Lgs 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni, acconsente al trattamento dei dati personali da parte del Comune di Marsciano ai fini del procedimento amministrativo della presente istanza. Autorizzo pertanto il Comune di Marsciano a trattare, comunicare e diffondere i dati, anche con mezzi informatici, per le finalità del procedimento, istituzionali e statistiche, secondo le disposizioni ed i limiti di Legge.
(NB Il mancato consenso al trattamento dei dati personali comporta la decadenza dai benefici richiesti per l’impossibilità delle Amministrazioni pubbliche coinvolte di portare a compimento l’iter amministrativo dell’istanza.)
								            Firma

Marsciano,___________________				     _____________________________________________