Sportello Unico delle Attività Produttive del
COMUNE di MARSCIANO
comune.marsciano@postacert.umbria.it 

Richiesta del marchio regionale “Umbria no slot”, ai sensi della LR n. 21/2014 e s.m.i. 
Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà
Artt. 46 e 47 Dpr 445/2000

Il sottoscritto ……………………………………………………………………………………… nato a ………………………………………………………… il ………………………………… residente a ………………………………. …..…………………………………………..…….. Via………………………….……………………………………………………..… .n……………. in qualità di legale rappresentate/gestore/titolare dell’esercizio (riportare la ragione sociale comunicata alla Camera di Commercio, industria, artigianato/Agenzia delle entrate)……………………..………………………………………………………………………… con sede in ………………………………. Via………………………………………… .n……… recapiti telefonici………………………………email……………………………………………. pec……………………………………………………………………………………………...….…. numero iscrizione CCIA ……………………….….. di…………………………………………….

con riferimento alla LR Umbria n.21/2014 e s.m.i.

relativamente al proprio esercizio di (esempio: bar, circolo privato, ecc…) ……………………………………………………………………………………..………………... 

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci

DICHIARA

•	che nell’esercizio suddetto non sono installati apparecchi per il gioco lecito;
•	che non ha attivato le procedure amministrative per poter installare apparecchi per il gioco lecito;
•	che nell’esercizio suddetto ha disinstallato a far data da……….…………. tutti gli apparecchi per il gioco lecito e non li ha più nemmeno in deposito e che ha effettuato tale comunicazione all’Agenzia delle Dogane e dei Monopoli 

DICHIARA ALTRESI’

-	di impegnarsi a rimuovere il marchio regionale “Umbria no slot” qualora la propria attività non rispetti più le caratteristiche per potersi fregiare di tale marchio, dandone comunicazione alla Regione e al Comune; 
-	di rispettare le disposizioni previste dal disciplinare regionale sul marchio.

 Luogo e data 
Il dichiarante 

Informativa ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 e s.m.i. 
Io sottoscritto …………………………………….……………………………………………………………..…….. nato a ………………………………………………………………………………. il………………..………………... e residente in……………………………….. Via………………………………………………………. n. …………. autorizzo il trattamento e l’utilizzo, ai sensi del D.lgs. 196/2003 e s.m.i., dei dati personali per la procedura relativa al disciplinare sul marchio regionale “Umbria no slot” e per gli adempimenti ad esso connessi. I dati conferiti sono raccolti., gestiti e trattati in conformità a quanto previsto dal D.Lgs n. 196/2003 e s.m.i., in formato elettronico o cartaceo. 

Luogo e data 
Firma

 Si allega documento di riconoscimento in corso di validità