Spett.le Comune di Marsciano
							Largo Garibaldi 1
							06055 Marsciano

Richiesta di accesso a documenti amministrativi
(Legge 241 del 7.8.1990 e successive modifiche e integrazioni- D.P.R. 184 del 12-4-2006)

Dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000

Il/la sottoscritto/a____________________________________________________________________
					Cognome 				Nome
nato/a il ________________________ a __________________________________prov._______
residente in __________________________ via/piazza _________________________n°_______
tel./cell __________________________ e-mail_________________________ fax ____________

IN QUALITÀ DI :
□ diretto interessato
□ delegato
□ legale rappresentante della persona giuridica/associazione denominata:
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CHIEDE
ai sensi dell’art. 22 e seguenti della L. 241/90 e successive modifiche e integrazioni di potere esercitare il proprio diritto d’accesso ai documenti amministrativi mediante:

□ consultazione (accesso informale)

 rilascio di copia : 	
□ semplice			□ conforme all’originale	

del seguente documento amministrativo (N.B.: indicare dettagliatamente l'atto o i documenti richiesti o fornire ogni riferimento utile per la sua individuazione):
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per la seguente motivazione:
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Impegnandosi a pagare il seguente corrispettivo presso l’economo comunale o tramite versamento sul conto corrente di tesoreria iban IT63D0103038510000001115783:
- Riproduzione di documenti di archivio destinate a
privati e da soggetti operanti come tali, a fini
commerciali, qualunque sia il supporto di
documentazione
- Copie ed estratti di documenti di archivio effettuati
per ragioni non di studio (delibere, determine,
bandi,ecc.) Le ragioni di studio devono essere
adeguatamente comprovate, mediante idonea
documentazione.	Fotocopie A4
b/n € 0,50 a
facciata
col € 0,80
a
facciata	Fotocopie A3
b/n € 0,80
a
facciata
col € 1,00
a
facciata	
Diritti di ricerca
- anno in corso
- fino a 2 anni
- fino a 5 anni
- oltre	€ 4,00 a pratica
€ 5,00 a pratica
€ 10,00 a pratica		
Rilascio copie su supporto informatico (CD, DVD,
registrazione audiovideo del Consiglio Comunale)	€ 5,00 a copia		

CHIEDE

di ricevere i documenti:
□ ritirandoli personalmente presso l’Ufficio competente
□ a mezzo posta al seguente indirizzo: ______________________________________________
□ tramite mail  al seguente indirizzo __________________________________________________

DICHIARA

(consapevole che ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono).

- che, ai sensi del comma 1, lett. b) dell’art. 22 della legge 7/8/1990 n. 241, sussiste il seguente interesse diretto, concreto e attuale inerente ad una situazione giuridicamente tutelata e collegata al documento al quale è chiesto l’accesso:
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 - di essere delegato da:
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Si rende noto che potrà essere inviato avviso a eventuali controinteressati.
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
Il Comune, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per il riconoscimento del diritto d’accesso, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari vigenti.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso. I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione). Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del Codice Privacy, rivolgendosi all’incaricato del trattamento.

Data, _______________________
									Firma del Richiedente1

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•	L’Amministrazione, se individua soggetti controinteressati, di cui all'articolo 22, comma 1, lettera c), della legge 7 agosto1990, n. 241, darà comunicazione della richiesta agli stessi, mediante invio di copia con raccomandata con avviso di ricevimento, o per via telematica per coloro che abbiano consentito tale forma di comunicazione. Entro dieci giorni dalla ricezione di detta comunicazione, i controinteressati possono presentare una motivata opposizione, anche per via telematica, alla richiesta di accesso. Decorso tale termine, la pubblica amministrazione provvede sulla richiesta, accertata la ricezione della comunicazione di cui sopra.
•	Per quanto riguarda i diritti degli interessati si fa riferimento a quanto previsto dal Titolo II del D. Lgs. 196/2003.
•	La copia conforme è sempre soggetta all’imposta di bollo, tranne i casi di esenzione previsti dalla tab. B del D.P.R. 642/1972 che saranno dichiarati e valutati in fase di autenticazione.
•	Il rilascio di copia semplice o copia autenticata è subordinata al pagamento del costo di riproduzione (art. 25 legge 241/90).

1 Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato alla presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata anche per fax o via telematica unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di riconoscimento del sottoscrittore. La dichiarazione inviata per via telematica è valida se sottoscritta mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore è identificato dal sistema informatico con l’uso della carta di identità elettronica.