ZONA SOCIALE N. 4 DELL’UMBRIA

P.O.R. Programma Operativo Regionale F.S.E. (Fondo Sociale Europeo) Umbria 2014-2020 Asse “Inclusione sociale e lotta alla povertà” Priorità di investimento 9.4  – R.A. 9.3. 
Progetto “Family help: buoni servizio per prestazioni individuali di lavoro a domicilio per finalità di conciliazione di tempi di vita e di lavoro di persone e famiglie”.

Allegato all’Avviso “Domanda di ammissione – “Family Help”

QUADRO A – Dati Anagrafici del richiedente (persona che necessita dell’intervento di conciliazione dei tempi di vita e di lavoro)

Cognome ______________________________ Nome __________________________________
nato/a il ____________________________ a ________________________Prov. ____________
residente in ______________________________________Comune afferente la Zona Sociale n.4 
Via / P.zza _____________________________________________ n.° ______ CAP__________
domiciliato presso ______________________________________________________________
CAP_______ tel.__________________ cell._______________ Cod. Fiscale_________________
Indirizzo email ___________________________   Stato civile _________________________
Cittadinanza:
      
      O cittadino italiano;
O cittadino comunitario;
O familiare extracomunitario di cittadini comunitari, titolari di carta di soggiorno o di diritto di soggiorno permanente n.__________ rilasciato da_________________________ ____________________________con scadenza il _____________; 

O cittadino extracomunitario regolarmente soggiornante in Italia in possesso di carta di soggiorno n._______________ rilasciato da _________________con scadenza il ___________________ o in caso di rinnovo con ricevuta di presentazione in data _______________________________;

O titolare di status di rifugiato (indicare l’ente che ha rilasciato l’attestato, il numero e la data) __________________________________________________________________;

O titolare di status di protezione sussidiaria_________________________________ ______________________________________;

Vista la DGC n. 269 del 22/12/2017 con la quale è stato pubblicato l’Avviso pubblico “Family help: buoni servizio per prestazioni individuali di lavoro a domicilio per finalità di conciliazione di tempi di vita e di lavoro di persone e famiglie”.
Consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 46 e 47 nonché dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, punite dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia, nonché delle conseguenze previste dall’art. 75 D.P.R. 445/2000 relative alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

CHIEDE

di essere ammesso a ricevere il contributo di €__________(indicare l’importo nell’ammontare massimo di € 800,00) per la retribuzione di prestazioni di lavoro erogate da un prestatore di lavoro a domicilio per finalità di conciliazione di tempi di vita e di lavoro e, a tal fine, si impegna nell’ipotesi in cui faccia ricorso ad un rapporto di lavoro di cui all’art. 54 bis del Decreto Legge 24 aprile 2017 n. 50, convertito dalla legge n. 96 del 21/06/2017 ad avvalersi prioritariamente dei lavoratori iscritti all’elenco regionale “Family Helper“ pubblicato sul portale regionale alla pagina http://www.regione.umbria.it/sociale e ad accettare le regole relative alla richiesta di erogazione delle prestazioni ai “family helper” come da allegato B) di cui all’Avviso ex DD n. 5875 del 30/06/2016.

A tale fine
DICHIARA 

QUADRO B – situazione familiare:

Famiglia mono-genitoriale                                                                                      
 SI                        NO 

QUADRO C – SITUAZIONE LAVORATIVA/ FORMATIVA (requisito per accedere all’intervento)

O di essere titolare di un contratto di lavoro___________________________________________ ____________________________________________________________________________;

O di svolgere un lavoro autonomo __________________________________________________
____________________________________________________________________________

O di essere iscritto ad un corso di formazione e/o di qualificazione professionale______________ _____________________________________________________________________________

O di svolgere un tirocinio extra-curriculare____________________________________________
_____________________________________________________________________________

O  di svolgere pratica professionale________________________________________________
_____________________________________________________________________________

O di svolgere pratica per l’accesso alle professioni ordinaristiche _______________________________________________________________________________________________________________________

QUADRO D – situazione familiare - Carico di “cura” (requisito per accedere all’intervento) :

O di trovarsi in una o più situazioni in cui si rende necessaria la “cura” di altre persone facenti parte del proprio nucleo familiare anagrafico, oppure, se non facenti parte del nucleo familiare anagrafico, almeno siano legate da vincolo di parentela o di affinità in linea retta, fino al 3° grado e collaterale fino al 2° grado, o di coniugio ovvero convivenza ai sensi della normativa vigente, secondo la normativa vigente, come previsto dall’art. 3 comma 1 lett. f) dell’avviso pubblico quali :
•	presenza di  2 o più figli minori di 6 anni;

•	presenza di solo 1 figlio minore di 6 anni;

•	presenza di 2 o più figli minori, di età compresa fra  6 e 16 anni; 

•	presenza di solo 1 figlio minori, di età compresa fra  6 e 16 anni;

•	presenza di 2 o più persone adulte bisognose di 'cura', fino a 64 anni di età;

•	presenza di solo 1 persona adulta bisognose di 'cura', fino a 64 anni di età;

•	presenza di 2 o più persone anziane di età uguale o superiore a 65 anni, nei limiti cui all'art. 3, co. 4 lett. a) e b) dell'avviso pubblico;

•	presenza di solo 1 persona anziana di età uguale o superiore a 65 anni, nei limiti cui all'art. 3, co. 4 lett. a) e b) dell'avviso pubblico;

•	presenza di 2 o più  persone con disabilità (ai sensi dell'art. 3 co.1 lett. f) punto 4 dell'avviso pubblico) handicap certificato ai sensi della L.104/92);

•	presenza di solo 1 persona con disabilità (ai sensi dell'art. 3 co.1 lett. f) punto 4 dell'avviso pubblico) handicap certificato ai sensi della L.104/92)

INOLTRE DICHIARA CHE 

•	le persone cui si presta cura ai sensi dell’Avviso non fruiscono di servizi in strutture sociali, socio sanitarie e sanitarie a ciclo residenziale;
•	le persone cui si presta cura ai sensi dell’Avviso Pubblico di selezione per la realizzazione di progetti di “domiciliarità per anziani non autosufficienti e per la riduzione della residenzialità finanziato con risorse a valere sul POR FSE Umbria 2014-2020; 
INOLTRE SI IMPEGNA A 

•	comunicare la perdita/modifica dei requisiti di cui all’art. 3 comma 1 lett. e) e f) dell’Avviso, nonché della perdita della residenza in uno dei Comuni della Regione Umbria;
•	comunicare, nel periodo intercorrente tra l’emanazione del provvedimento di concessione e il termine di cui all’art. 4 comma 2 dell’Avviso fatti o eventi che vanno ad incidere sull’utilizzabilità del contributo concesso.	

QUADRO D – SITUAZIONE REDDITUALE COME DA CERTIFICAZIONE ISEE

•	inferiore a 5.000 euro
•	da 5.000,01 euro a 10.000,00 euro
•	da 10.000,01 euro a 15.000,00 euro           
•	da 15.001,00 a 20.000,00 euro 
•	da 20.001,00 euro a 25.000,00 euro                                                  	
INFINE DICHIARA 
•	di godere dei diritti civili e politici (I cittadini stranieri devono godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza, fatta eccezione per i titolari dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria).
•	di aver ricevuto idonea informativa, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/03 (Codice della Privacy) circa il trattamento dei dati personali contenuti nella presente domanda e di seguito riportati per i fini istituzionali propri dell’Ente e per le finalità di cui alla presente procedura.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 ed in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue:
il trattamento dei dati, anche sensibili e giudiziari, collegato all’intervento richiesto, è finalizzato allo svolgimento di compiti istituzionali e viene eseguito presso gli Uffici competenti nel rispetto di leggi e regolamenti e dei principi di necessità e di pertinenza. I dati raccolti potranno essere comunicati a soggetti pubblici e privati nei limiti previsti da leggi e regolamenti.
Il trattamento viene eseguito con l’utilizzo di procedure anche informatizzate nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, con le cautele previste dalle leggi e nel rispetto delle direttive impartite dal Garante per la tutela dei dati personali.
Il conferimento dei dati è in genere facoltativo. Il rifiuto di tutti o parte dei dati richiesti potrebbe causare la mancata erogazione del servizio di assistenza o potrebbe generare difficoltà nella corretta ricerca della migliore soluzione.
Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 ed in particolare, il diritto di conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, ove consentita, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo richiesta al Titolare.
Il Comune di Marsciano capofila della Zona Sociale n. 4 e i Comuni di: Collazzone, Deruta, Fratta Todina, Massa Martana, Monte Castello di Vibio, San Venanzo e Todi, costituenti la Zona Sociale n.4 sono Titolari del trattamento dei dati personali gestiti dalle proprie articolazioni organizzative per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali.
I Responsabili del trattamento sono il Responsabile del Coordinamento delle Attività della Zona Sociale n. 4 e i Responsabili dei Servizi Sociali dei Comuni della Zona Sociale n. 4. 
Il personale impiegato nel percorso del Progetto “family help”, nell’ambito dello svolgimento delle proprie mansioni, è incaricato del trattamento dei dati personali.

Data ________________
Firma                      ______________________________
Allegati:
1)	certificazione ISEE in corso di validità ai sensi della normativa vigente;   
2)	certificazione attestante l’handicap ex l. 104/92 (per le persone bisognose di “cura” che ricadono in questa condizione);
3)	copia documento di identità del richiedente sottoscrittore.

Qualora necessario:
4)	copia del permesso di soggiorno o del cedolino di rinnovo.