COMUNE DI MARSCIANO	Largo Garibaldi 1
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MODULO PER L’AFFIDAMENTO DELLE CENERI

Il/La sottoscritto/a ________________________________ nato/a il _______________________
a ____________________________ e residente a ____________________________________
in via/piazza __________________________________________________________________
in qualità di ___________________________________________________________________
                   (indicare il grado di parentela o la condizione familiare)

DICHIARA CHE CONSERVERA’ LE CENERI
del defunto __________________________________________ nato il ___________________ a _______________________________________ deceduto il __________________________
a ______________________________ Codice Fiscale ________________________________
presso la propria abitazione, luogo di residenza legale sita in ____________________________
in via/piazza __________________________________________________________________
sotto la propria diligente custodia, garantendone la non profanazione.
Dichiara altresì:
- di essere consapevole che costituisce reato la dispersione  delle ceneri non autorizzata dall’Ufficiale di Stato Civile del Comune ove è avvenuto il decesso o effettuata con modalità diverse rispetto a quanto indicato dal defunto nonché l’abbandono dell’urna;

- di conservare l’urna in luogo confinato e stabile, protetta da possibili asportazioni, aperture o rotture accidentali;

- di essere stato informato che, nel caso intenda recedere dall’affidamento delle ceneri, è tenuto a conferirle al cinerario comune o provvedere alla loro tumulazione in cimitero.

 

__________________ lì ____________     Firma__________________________________

	

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