Allegato 1 
ZONA SOCIALE n. 4
AVVISO PUBBLICO 2017
PER L'ASSEGNAZIONE DI UN CONTRIBUTO FINALIZZATO AL CONCORSO
DELLE SPESE SOSTENUTE DALLE FAMIGLIE SIA PER LA RETRIBUZIONE CHE
PER GLI ONERI PREVIDENZIALI DI UN ASSISTENTE FAMILIARE

MODULO DI DOMANDA
All'Ufficio di Cittadinanza
Comune di ___________________

Il/La sottoscritto/a cognome/nome____________________________________________ 
nata/o il _________________ a _________________________ Prov. _______________
Stato estero ____________________________________
residente nel Comune di _____________________________ Prov. __________________ CAP___________
Via / Piazza ____________________________________________________ n. ____
Cod. Fisc._______________________________________
recapito telefonico ________________________________
indirizzo e.mail________________________________________

In qualità di soggetto datore di lavoro dell'assistente familiare:
cognome e nome:_____________________________________
luogo e data di nascita:_________________________________
codice fiscale:________________________________________

la cui prestazione viene svolta esclusivamente in favore di
□ se stesso
□ beneficiario: cognome e nome:_____________________________________
luogo e data di nascita:_________________________________
grado di parentela:____________________________________
richiede l'assegnazione di un contributo finalizzato al concorso delle spese sostenute dalle
famiglie sia per la retribuzione che per gli oneri previdenziali di un assistente familiare
e che l’eventuale contributo riconosciuto sia erogato 
attraverso riscossione diretta (in caso il soggetto sia impossibilitato alla riscossione è necessario produrre delega con il nome del delegato da inviare insieme alla domanda, così come da allegato 2)
 accreditato sul C/C intestato a colui che presenta la domanda (no libretto postale, no postepay)
n. IBAN ……………………………………................................................
denominazione banca …………………………………………………………….
Intestazione c/c ……………………………………………..

E A TAL FINE DICHIARA
•	di aver preso visione delle conseguenze di legge in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e l'uso di atti falsi (DPR del 28 dicembre 2000,n. 445)
•	di avere preso visione dell'informativa privacy di cui all'art. 13 D.Lgs. 196/2003

si allega:

1.	ISEE Ordinario del disabile o dell’anziano
2.	copia della documentazione attestante l’invalidità civile già certificata alla data del presente avviso;
3. copia del contratto di lavoro;
4. copia delle ricevute dei versamenti contributivi all'INPS;

La firma viene apposta dal sottoscritto allegando fotocopia del documento di identità ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.

data ___________________

__________________________________
                                                                           Firma datore di lavoro